Реабилитационный центр «Три сестры»

Медицинская реабилитация подразумевает целый комплекс лечебных мероприятий, призванных восстанавливать физиологичные функции организма человека и выявлять его возможности для возвращения к самостоятельной жизни. Сегодня мы поговорим с главным врачом московского реабилитационного центра «Три сестры» Дмитрием Викторовичем Кухно, узнаем о специфике некоторых методов восстановительного лечения, особенностях работы клиники и актуальных проблемах данного медицинского направления в России.

Дмитрий Викторович, что включает в себя понятие реабилитации, когда и как произошло формирование реабилитации, как самостоятельного научного направления в медицине?

Д. К.: Медицинская реабилитация есть восстановление физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы. В современной медицине реабилитация определена, как третья фаза лечения. Таким образом, первая, превентивная – направлена на предупреждение заболеваний, вторая – лечебная – подразумевает активную фазу лечения, и третья – реабилитация – является восстановительной фазой.

История реабилитации насчитывает около 70 лет. До определенного времени такого направления в медицине не существовало: уже давно широко развиты ортопедия, хирургия, терапия, педиатрия, а лечебно-восстановительная фаза лечения была заменена санаторно-курортной, и являлась скорее, оздоровительной, но не лечебной.

Как самостоятельный раздел медицины, реабилитация начала свое становление после второй мировой войны, когда госпитали были переполнены молодыми солдатами с ортопедической (военной) травмой. Госпитали называли тогда «госпиталями скуки» - раненые находились там по два-три месяца и медики попросту не знали, что с ними делать. С медицинской точки зрения такой пациент, прошедший основной курс лечения, был стабилен, при этом – функционально неадекватен. Врачи не могли выписать его, ведь без посторонней помощи ему не обойтись, однако у него наблюдалась стабильная динамика, работа всех органов соответствовала норме. После этого многие доктора стали задумываться о третьей фазе лечения – реабилитации.

Какова ситуация в России и за рубежом сегодня, как направление развивается в настоящее время?

Д. К.: К сожалению, в России и на территории бывших союзных республик вплоть до недавнего времени направление не было развито. Таким образом, пациенты после сложных заболеваний и тяжелых травм (инфаркт, инсульт, политравма) в первой фазе лечения находящиеся в терапевтическом или хирургическом отделении, продолжают в нем находиться, но никаких активных мер по улучшению их состояния, по сути, не предпринимают, а ведь им уже не нужна ни хирургическая, ни терапевтическая помощь. Подобное бездействие чаще всего приводит к различным серьезным осложнениям: образованию тромбов, инфекциям мочевыводящих путей и ряду других негативных последствий, связанных с долгим пребыванием в стационаре.

На Западе ситуация была замечена гораздо раньше. Медики изначально пробовали решить ее внедрением таких специальностей, как физическая терапия. Так, физиотерапевты после операции либо после стабилизации пациента (в случае травмы) начинали активно с ним работать: ставить на ноги и ходить, выполнять комплексы физических упражнений, с целью максимально мобилизовать пациента.

Что касается США, первые гимназии реабилитации в Филадельфии были ориентированы на детей с различными двигательными ограничениями, и их задачей была попытка приобщить их к активной жизни общества.

Что вы можете сказать о реабилитации, если рассматривать ее как специальность?

Д. К.: Реабилитация – синтезная наука, которая занимается изучением широкого спектра проблем. В их числе исследование закономерностей изменения здоровья и формирования инвалидности, способы и механизмы восстановления здоровья и работоспособности человека. Кроме того, целью реабилитации является интеграция и социальная адаптация в общество.

Реабилитолог – специалист широкого профиля, в компетенции которого все осложнения, сопутствующие основному заболеванию: урологические проблемы, проблемы с кишечником, инфекциями, аспирацией, легкими – все они находятся под контролем одного врача, что дает возможность не прибегать к помощи нескольких специалистов – невропатолога, терапевта, кардиолога, пульмонолога, уролога и других. Это комплексная специальность.

Врач реабилитации хорошо владеет вопросом терапевтической ортопедии, расстройствами мускуло-скелетарной системы. Если травматолог проводит операции, вставляет суставы, то реабилитолог знает, как терапевтическими консервативными методами лечить и оказывать помощь при различных травмах, растяжениях, ушибах. Подобные травмы часто возникают у колясочников при активном движении руками.

В России приходится часто сталкиваться с ошибочным представлением о специальности реабилитолога: принято считать, что он занимается исключительно физиотерапией. Это не так. Реабилитология – всеобъемлющая дисциплина и требует высокого уровня знаний из разных областей медицины. К примеру, в США, интернатура по этой специальности длится 4 года.

Так, чтобы сделать человека функционально адекватным, необходимо участие сразу нескольких специалистов. К примеру, для того, чтобы мы могли взять в руку чашку с чаем необходимы сила, чувствительность, зрение, мыслительный процесс, ведь головной мозг – орган, который координирует и регулирует все жизненные функции организма и поведение, а команды мышцам руки и пальцев отдают двигательные нейроны. Поэтому, для того чтобы восстановить одну, на первый взгляд, совсем простую функцию необходимы знания из нескольких дисциплин:

1. Физическая терапия – занимается нарушеними мускуло-скелетарной системы;
2. Эрготерапия – занимается сенсорикой, восстановлением ощущения позиции в пространстве, восстановлением утраченных навыков.
3. Афазиология – одно из направлений общей неврологии, занимающееся диагностикой и лечением нарушений речевой функции, проявляющихся в виде афазий, дизартрий, дисфагий (расстройств акта глотания). Помощь афазиолога актуальна при поражениях ЦНС, травматическом поражении головного мозга и инсультах.Афазия крайне затрудняет коммуникацию, являясь барьером и усугубляя нестабильное психологическое состояние, то дисфагия способна вызвать еще более серьезные осложнения. Так, при дисфагии пища в момент глотания попадает в дыхательные пути, вызывая аспирационную пневмонию. Часто именно это осложнение приводит к летальному исходу.
4. Психология – при повреждениях головного мозга психолог выясняет, какие зоны повреждены, устанавливает степень адекватности пациента.

Сегодня программы восстановительного лечения можно пройти как в частных, так и в государственных центрах. Чем они отличаются друг от друга и что важно учесть при выборе медучреждения?

Д. К.: В целом можно выделить три вида центров со специализацией по восстановительному лечению:

• реабилитационное отделение при крупной больнице;
• команда реабилитологов в медицинском учреждении, которая занимается процедурами в других отделениях (хирургии, терапии и т.д.);
• полноценный реабилитационный центр.

В каждом можно выделить как плюсы, так и минусы. К примеру, один из плюсов реабилитации на территории госпиталя заключается в возможности специалистов работать с больными в более остром состоянии, поскольку в любой момент доступна экстренная помощь других специалистов и необходимое оборудование. Так, в моей практике в одном из институтов 11,6% пациентов, проходивших реабилитацию после инсульта возвращались на лечение. Прежде всего, надо упомянуть, что инсульт – это заболевание людей преимущественно пожилого возраста (около 80 лет) и, как правило, оно сопровождается рядом сопутствующих заболеваний, обострение которых и является причиной возврата пациента к терапии.

«Три Сестры» - реабилитационный центр, и здесь не предусмотрена возможность прохождения первых этапов лечения, именно поэтому к нам не поступают больные в острых стадиях заболеваний. На момент поступления в клинику наши пациенты уже прошли стационарное лечение в больнице (две-три недели), миновала угроза возможных осложнений, которые часто случаются в течение первой-второй недели основного курса терапии.

«Три сестры» является клиникой, где реализована модель мультидисциплинарного подхода к реабилитации. В центре внимания – пациент, на которого направлены усилия всех членов команды.

Каждый специалист выстраивает свою тактику лечения, предварительно согласовав ее с остальными врачами и ориентируясь на состояние пациента, исходя из оценки по шкале FIM.

Лечение в клинике проводится в интенсивном режиме: после утреннего обхода следует три часа занятий (физической терапии, эрготерапии и занятий с психологом или логопедом), вплоть до обеда, и три часа – после. Таким образом, на терапию отводится 6-7 часов в день, что немало даже для полностью здорового человека.

Для определения длительности курса реабилитации мы ориентируемся на показатели по шкале FIM. Важно отметить, что продолжать лечение имеет смысл до тех пор, пока есть ощутимый прогресс. Как только наступает стадия плато (нет прогресса либо он минимален), мы рекомендуем родственникам выписку.

Когда нужно начинать восстановительное лечение?

Д. К.: Патологии более 20 диагнозов великолепно отзываются на реабилитационные меры в первые месяцы, и чем раньше приступить к лечению, тем большего прогресса удается достичь. К реабилитации после инсульта нужно приступать в первые 3 месяца после кризиса, восстановление после шейной травмы проводится в первые 12 месяцев, а с различными ортопедическими травмами желательно начинать работать практически сразу.

В процессе реабилитации действует то же правило, что и в спорте, при любых физических тренировках и нагрузках – для того, чтобы добиться успеха, нужно каждый раз стараться в некоторой степени преодолеть себя – тот порог, который уже пройден. Показателем здесь может служить усталость, но ни в коем случае не боль – она говорит скорее о повреждениях.

При этом, характер боли может быть разным: реабилитационные мероприятия часто сопровождаются болью неврологической или мышечной. С ней можно бороться как фармакологическим способом, так и электротерапией, или конвекционным теплом, ультразвуком, массажем.

Если реабилитационные меры по каким-либо причинам начать принимать позже, достичь прогресса становится значительно сложнее. Это связано с тем, что возникают различные осложнения, контрактуры, к примеру, двигательные функции восстановить после длительного пребывания в обездвиженном состоянии уже трудно. Это касается и других осложнений.

Бывают ли ситуации, когда вы изначально отказываетесь от работы с определенным пациентом?

Д. К.: Да. Изначально реабилитационный потенциал определяет эрготерапевт, затем физический терапевт, затем лечащий врач. Одним из главных барьеров и поводом для отказа является ментальный статус. Реабилитация – это процесс обучения, и к нему не имеет смысла приступать в двух случаях:

• если человек не способен должным образом воспринимать информацию,
• если он отказывается от реабилитации;
  
  

Какие преимущества клиники «Три сестры» вы можете выделить относительно других реабилитационных центров в России и за рубежом?

Д. К.: Организация центра «Три сестры» вселила в меня надежду на существование полноценного реабилитационного центра, а не санатория или физиотерапевтической базы, где «сложным» пациентам отказывают в госпитализации, поскольку не могут оказать им должную эффективную помощь.

В России на сегодняшний день нет медицинских учреждений, где полноценно реализован мультидисциплинарный подход к реабилитации. Так, в одном центре есть кадровый состав и 80 процентов необходимого оборудования для физической реабилитации, в другом на хорошем уровне практикуется эрготерапия, но нет физической терапии, в третьем есть необходимый минимум того и другого, но нет когнитивно-поведенческой терапии.

Клиника «Три сестры» – это попытка сбалансированного подхода к реабилитации, который дает возможность максимально учитывать индивидуальные особенности состояния каждого пациента и правильно расставлять акценты при составлении реабилитационной программы.

Проблемой для отечественных центров восстановительного лечения является отсутствие школы физических терапевтов и эрготерапевтов, как таковой. На Западе это университетское образование, плюс 3-4 года специализации, таким образом, специалисты выходят достаточно подготовленными. В России же сравнительно недавно появились и оформились эти направления в обучении. Кроме того, понятия ЛФК и физической терапии часто смешиваются. Однако в настоящее время идет активное обсуждение вопросов, касающихся развития данного направления в России, в том числе и организации процесса обучения специалистов-реабилитологов.

Что касается западных центров – они находятся на достаточно высоком уровне, но цены на лечение в них также достаточно высоки и доступны не каждому. При лечении за рубежом играют важную роль и другие факторы: языковой барьер, степень психологического комфорта при нахождении в незнакомой среде, сложности с оформлением документов, невозможность общения с родными и другие.

Расскажите подробнее о том, как пациенты попадают в центр «Три сестры», как проводится первичная консультация?

Д. К.: Прежде чем принять нового пациента, мы организовываем первичный осмотр врача и проведение необходимых обследований (на дому или в клинических условиях). Для пациентов, которые находятся в Москве, доступна выездная консультация специалистов, во время которой мы определяем его реабилитационный потенциал, даем рекомендации, и родственники могут принять решение о начале лечения.

В случае, когда пациент находится на лечении в области или других регионах, мы запрашиваем все необходимые документы (полную выписку из истории болезни) и принимаем решение на их основе. Определить потенциал и сделать максимально точный прогноз помогает многолетний опыт работы наших специалистов в области восстановительной медицины.

Как происходит взаимодействие специалистов во время работы с пациентами в центре?

Д. К.: Для точной оценки текущего состояния пациента все специалисты используют FIM – шкалу функциональной независимости человека, которая отражает состояние двигательных (с 1 по 13) и интеллектуальных (с 14 по 18) функций в баллах от 1-го до 7-ми, где 7 означает максимальную независимость, а 1 – полную зависимость от помощи окружающих.

В центре «Три сестры» каждый специалист оценивает состояние пациента по шкале FIM еженедельно, что позволяет следить за прогрессом в ходе реабилитации.

К примеру, при ограничениях подвижности (передвижения) самым сложным уровнем является ходьба по ступеням лестницы (он требует координации, сопротивления гравитации и т.д.) и, вполне ожидаемо, что его пациент осваивает только к концу трехнедельного курса. А функция глотания, наоборот, должна восстановиться скорее, и если этого не происходит, это дает основания сделать выводы о не выявленных нарушениях.

Кроме того, каждую неделю в клинике собирается консилиум врачей, где присутствует семья и пациент. Обозначаются барьеры и цели на ближайшее время.

Когда помогут «Три сестры», и какие методы лечения применяются в центре? В чем секрет успешной реабилитации?

Д. К.: Специализация центра – профилактика и реабилитация при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и послеоперационных состояний. В клинике разработано пять основных направлений: реабилитация после инсульта, спинальных травм, черепно-мозговых травм, перелома шейки бедра, эндопротезирования.

Главный секрет успешной реабилитации заключается в умелом сочетании классических и новых методик. Некоторые классические методы восстановительного лечения оправдали свою эффективность и успешно применяются уже на протяжении 30-40 лет. К примеру, Бобат-терапия, концепция которой основана на пластичности мозга и его способности к реорганизации, методика Neurac, реализуемая на подвесных системах «Экзарта» и другие. Западные профессора периодически проводят обучение классическим методам реабилитации в Москве, Санкт-Петербурге, Киеве, где наши специалисты принимают активное участие.

В центре применяются также и авторские методики, разработанные специалистами клиники. Среди них можно отметить восстановление функции тазовых органов медикаментозными и другими методами (электростимуляция, ИРТ, блокады, различные пищевые добавки животного и растительного происхождения); применение внешних конструкций (ортезов) на парализованные конечности или позвоночник с использованием силовых элементов из никелида титана, которые в ряде случаев помогают эффективно устранять контрактуры суставов; криотерапию спастического синдрома и другие.

Мы включаем в программы восстановительного лечения и различные новые методики, к примеру, метод, названный авторами Constraint-induced movement therapy, или «лечение движением, индуцированным ограничением». Метод был впервые описан в 1993 году, он применяется для восстановления двигательной функции у пациентов, длительное время парализованных после инсульта или других поражений центральной нервной системы. Суть метода заключается в ограничении здоровой половины тела, что стимулирует активное восстановление нарушенных функций другой, вследствие чего не только улучшается двигательная функция, но и расширяется представительство руки в моторной коре головного мозга, указывающей на его выраженную нейропластичность. Методика рекомендована ассоциацией неврологии и инсультов и применяется также при афазии. К примеру, в одном из институтов Чикаго, пациенты с афазиями работают по методике по 6 часов в день, благодаря чему через 1-2 месяца к ним возвращается речь.

Лиц. Министерства здравоохранения Московской области
№ ЛО-50-01-003671 от 29 августа 2012 г.
Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.