Депрессия является одним из факторов, ухудшающих функциональный исход у пациентов после инсульта. О проблемах диагностики, анализа клинической картины и подходах к лечению постинсультной депрессии в интервью медицинскому редактору «МВ» Александру Рылову рассказывает старший научный сотрудник 2-го неврологического отделения Научного центра неврологии РАМН кандидат медицинских наук Максим Алексеевич ДОМАШЕНКО.
— Максим Алексеевич, реабилитация пациентов, перенесших инсульт, является помимо специфических методов лечения и средств вторичной профилактики одним из ключевых компонентов лечения данной категории больных. Если я не ошибаюсь, именно при постинсультной реабилитации невролог и встречается с этим расстройством — постинсультной депрессией?
— Вы не ошиблись. К числу факторов, оказывающих отрицательное влияние на эффективность реабилитационных мероприятий у больных инсультом, а следовательно, ухудшающих функциональный исход заболевания, являются изменения в психоэмоциональной сфере и в сфере высших психических функций, такие как депрессия и деменция после инсульта. Постинсультная депрессия (ПИД) — наиболее важный предиктор плохого восстановления повседневной активности и снижения качества жизни после инсульта. Одним из основных механизмов отрицательного влияния депрессивных расстройств на успешность восстановительного лечения является снижение мотивации пациента при участии в реабилитационных мероприятиях.
Более того, развитие ПИД снижает выживаемость после инсульта. Так, смертность у пациентов с ПИД в течение года после инсульта на 50% выше, чем у больных без депрессии. Известно, что более половины пациентов, перенесших инсульт, страдают тревожно-депрессивными расстройствами. Но только треть больных получают адекватную терапию этих состояний. Это связано как с трудностями в диагностике депрессии у постинсультных пациентов, так и с недостаточной осведомленностью врачей о данной проблеме.
В отечественной и мировой литературе существует большой разброс сведений по частоте ПИД, что связано с рядом факторов. Так, исследователи оценивали различные популяции пациентов, как амбулаторных, так и стационарных, без адекватного сравнения данных групп больных; разные авторы определяли психоэмоциональный фон больных в различные сроки инсульта. Более того, не существует единых методик, применяемых для оценки психического статуса пациентов с нарушениями высших корковых функций, а также отсутствуют единые диагностические критерии ПИД.
В настоящее время при лечении депрессий у больных инсультом чаще используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Это происходит потому, что данный класс антидепрессантов вызывает меньше неблагоприятных, а иногда и опасных побочных эффектов, присущих трициклическим антидепрессантам, среди которых связанные с антихолинергическим действием задержка мочеиспускания, запоры, спутанность сознания, а также кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, потенциальная летальность при передозировке.
— А когда обычно начинает развиваться это состояние?
— В остром периоде инсульта, то есть в первые 7—10 суток, депрессия была диагностирована среди 26—27% больных. О возникновении депрессии у 18% больных через 2—4 месяца после инсульта сообщают J.S. Kim и S. Choi-Kwon. По данным R.G. Robinson, ПИД развивается примерно у 37% пациентов, перенесших инсульт. По мнению T. Linden, депрессия выявляется среди 33% выживших после инсульта больных по сравнению с 13% среди соответствующих по половозрастным признакам пациентов без инсульта. По данным Е.И. Гусева и И.Б. Сорокиной, ПИД отмечается у 40% пациентов с инсультом. Многие авторы пишут о более высокой частоте ПИД. Она отмечалась у 50—53% больных через 3 месяца после инсульта и у 42% пациентов через 12 месяцев после цереброваскулярной катастрофы.
Итак, очевидно, что частота развития депрессии зависит от сроков инсульта и максимальна в период от 3 до 6 месяцев после его развития. Тем не менее проведенные исследования показали наличие депрессии у части больных уже в остром периоде инсульта.
— А известны ли какие-то особенности больного до инсульта или характерные черты протекания этого заболевания, которые позволяют предсказать заранее риск развития ПИД?
— Мнения о предикторах или факторах риска развития ПИД уже выработались, но они достаточно противоречивы. Обсуждаются такие факторы риска, как генетическая предрасположенность, ранее перенесенный инсульт, локализация очагов в лобных отделах левого полушария головного мозга и субкортикальных отделах правого полушария, высокий уровень образования, женский пол. Предиктором ПИД в процессе реабилитации являются ухудшение неврологических нарушений, когнитивные нарушения и нарастание тяжести инсульта.
Если в публикациях начала 1990-х годов можно найти сведения о том, что пол пациента достоверно влияет на возникновение депрессии: группа повышенного риска — женщины, то в более поздних работах начала нашего века исследователи не выявили достоверной связи развития депрессии и пола. Постинсультная депрессия может быть связана с различными факторами у мужчин и женщин. У мужчин, по данным некоторых исследований, тяжесть депрессии зависела от социальных и бытовых факторов.
К числу факторов, оказывающих отрицательное влияние на эффективность реабилитационных мероприятий у больных инсультом, а следовательно, ухудшающих функциональный исход заболевания, являются изменения в психоэмоциональной сфере и в сфере высших психических функций, такие как депрессия и деменция после инсульта.
Зато у женщин выраженность эмоциональных расстройств была связана с преморбидным психиатрическим статусом и выраженностью когнитивных расстройств. У женщин тяжелые формы депрессии вдвое чаще диагностируются при локализации очага поражения в левом полушарии головного мозга. Другие неврологи описали преобладание тяжелых депрессий у мужчин с правосторонней локализацией очага.
Многие исследователи учитывали при обследовании преморбидный уровень пациента, в частности, когнитивный и психиатрический. Расстройства настроения, в частности депрессивные эпизоды в анамнезе, безусловно, имеют значение в возникновении ПИД у многих пациентов. Вместе с тем социально-экономический статус, предшествующий развитию инсульта, социальный стресс не влияли на возникновение ПИД и тяжесть эмоциональных расстройств.
— Обнаружена ли какая-то зона мозга, при поражении которой ПИД развивалась особенно часто?
— Представления о связи локализации очага инсульта с возникновением депрессии значительно менялись. Многие исследователи достоверно чаще выявляли развитие ПИД у больных с поражением лобной доли и базальных ганглиев левого полушария по сравнению с остальными зонами левого и правого полушарий.
В других исследованиях указывалось только на взаимосвязь тяжести протекания депрессии с локализацией поражения в тех или иных структурах мозга, но не самого факта ее появления в зависимости от того, в той или иной структуре мозга локализован очаг инсульта. Тяжелые депрессии чаще диагностировали у пациентов с очагами ишемии в левом полушарии головного мозга и в стволе мозга. Достоверной корреляционной связи между локализацией инсульта и возникновением депрессии не выявлено.
Ранние представления о преимущественном поражении левого полушария у больных ПИД опровергаются в ряде работ последних лет, в которых исследователи либо связывают развитие депрессивных расстройств с поражением правого полушария головного мозга, либо не находят определенной закономерности. Было описано развитие ПИД при локализации очага в лобной и височной долях, а также в передних отделах базальных ганглиев независимо от стороны поражения, иначе говоря, пострадало правое или левое полушарие. Вместе с тем ряд авторов указывают на отсутствие связи возникновения ПИД как с размерами, так и с локализацией инсульта. Было также описано достоверное увеличение частоты депрессивных расстройств при поражении передних отделов обоих полушарий.
— Как проводится диагностика постинсультной депрессии?
— Нет определенности в выборе оптимального метода скрининга и диагностики ПИД. Стандартные методы диагностики депрессии могут быть неточными у пациентов с афазией и когнитивными нарушениями. В большинстве работ подчеркиваются методологические трудности при применении объективных шкал, используемых в психиатрии, для оценки депрессии у больных после инсульта. Диагностика депрессии должна проводиться на основе клинического наблюдения, беседы с больным, с учетом анамнестических данных и объективной информации, полученной от знакомых и родственников пациента, и на основании установленных диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра и DSM-4, то есть руководства Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
В 5-м подразделе МКБ-10 «Психические расстройства в общей медицинской практике» выделено 10 диагностических критериев. Основными из них являются пониженное, печальное настроение с утратой интересов или чувства удовольствия. Остальные симптомы относятся к дополнительным. Для верификации депрессии в клинической симптоматике больного ведущее место должны занимать два основных ее проявления, которые длятся не менее двух недель и сочетаются не менее чем с двумя дополнительными симптомами.
Достаточно близки к критериям МКБ-10 и критерии депрессии, принятые в DSM-4, которые также смогут помочь врачу в диагностике этого состояния. Неврологи и врачи общей практики чаще сталкиваются с малой депрессией или легким депрессивным эпизодом. При этом для постановки диагноза достаточно наличия у больного подавленного настроения или утраты возможности получать удовольствие в течение не менее двух недель и всего двух из 9 критериев.
У пациентов с острой ишемией мозга ведущими являются тревожно-депрессивные симптомокомплексы. Американской психиатрической ассоциацией зафиксировано преобладание так называемой малой депрессии по сравнению с большим депрессивным эпизодом, в клинической картине которой на первый план выступают тревога и страх. Эти проявления связаны со сложными патогенетическими реакциями, возникающими при инсульте.
Затрудняют диагностику ПИД когнитивные расстройства, развивающиеся после инсульта, в результате чего больные не могут самостоятельно описать свои эмоции, сформулировать жалобы. Анозогнозия может быть причиной того, что пациенты отрицают депрессивные жалобы, несмотря на то что многие проявления депрессии заметны для окружающих. Поэтому K.G. Black и его коллеги считают целесообразным расширение диагностических критериев ПИД и формулирование суждения о наличии данного состояния только после полной оценки когнитивного и психического статусов. Иногда депрессия после инсульта протекает в скрытой, атипичной форме, маскируясь разнообразными психовегетативными и соматическими проявлениями.
— А существует ли определенная клиническая картина этого заболевания?
— Определенной клинической картины ПИД не описано. У больных обычно преобладают легкие и умеренные депрессивные расстройства, жалобы на угнетенное, подавленное настроение, нарушение сна, снижение уровня работоспособности, выраженная психическая и соматическая тревога, общие соматические симптомы. Следует также отметить, что при ПИД отсутствуют типичные признаки эндогенной депрессии: цикличность течения, галлюцинаторная симптоматика, наличие обсессивно-компульсивных симптомов.
Согласно современным представлениям, тревожно-депрессивные расстройства характеризуются стойким снижением настроения и активности, интеллектуальной и двигательной заторможенностью. У пациентов с острой ишемией мозга ведущими являются тревожно-депрессивные симптомокомплексы. Американской психиатрической ассоциацией зафиксировано преобладание так называемой малой депрессии по сравнению с большим депрессивным эпизодом, в клинической картине которой на первый план выступают тревога и страх. Эти проявления связаны со сложными патогенетическими реакциями, возникающими при инсульте.
Ведущая роль принадлежит серотонинергическим структурам с гиперчувствительностью постсинаптических серотониновых рецепторов. Важно отметить, что независимо от особенностей воздействия на организм самых различных патогенетических факторов при их наличии включаются одни и те же механизмы эмоционального реагирования. Следовательно, при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов на первый план выступают расстройства эмоциональной сферы, затрудняющие проведение дальнейших реабилитационных мероприятий.
Мое мнение заключается в том, что ПИД является очень частым осложнением инсульта, однако редко диагностируется и еще реже медикаментозно корректируется.
— Как сейчас проводится лекарственное лечение ПИД?
— Медикаментозную терапию депрессии нужно рассматривать как составную часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт. Основным методом современного лечения депрессии является применение антидепрессантов или тимоаналептиков.
К антидепрессантам относят средства, способные ликвидировать болезненно сниженное настроение и заторможенность психической деятельности. Основная задача любого антидепрессанта с учетом современной концепции депрессии заключается в устранении дефицита моноаминов, в основном серотонина, в центральной нервной системе. Однако в неврологической практике, особенно у пациентов в остром периоде инсульта, до недавнего времени это лечение применяли недостаточно. Данный факт связан с особенностями механизмов действия и развитием побочных эффектов антидепрессантов, имеющихся на тот момент. Использование психофармакологических препаратов у пациентов с сосудистой патологией требует учета не только фармакологических свойств лекарственного вещества, спектра их побочных эффектов, но и особенностей взаимодействия с другими медикаментами.
У больных постинсультной депрессией обычно преобладают легкие и умеренные депрессивные расстройства, жалобы на угнетенное, подавленное настроение, нарушение сна, снижение уровня работоспособности, выраженная психическая и соматическая тревога, общие соматические симптомы. Следует также отметить, что при ПИД отсутствуют типичные признаки эндогенной депрессии: цикличность течения, галлюцинаторная симптоматика, наличие обсессивно-компульсивных симптомов.
Эффективное применение антидепрессантов больными инсультом с ПИД было убедительно описано в 1990 г. R.G. Robison и его коллегами на примере трициклических антидепрессантов. В дальнейшем было подтверждено, что как гетероцклические антидепрессанты, так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут улучшать настроение после инсульта. Вместе с тем убедительных сведений о том, что данные препараты могут вызывать полную ремиссию большого депрессивного эпизода или предупреждать развитие депрессии у данной категории пациентов, пока нет. СИОЗС более переносимы, чем гетероциклические антидепрессанты. И это имеет существенное значение для пациентов, перенесших инсульт.
В настоящее время при лечении депрессий у больных инсультом чаще используются СИОЗС. Это происходит потому, что данный класс антидепрессантов вызывает меньше неблагоприятных, а иногда и опасных побочных эффектов, присущих трициклическим антидепрессантам, среди которых связанные с антихолинергическим действием задержка мочеиспускания, запоры, спутанность сознания, а также кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, потенциальная летальность при передозировке. Для лиц пожилого возраста и пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладать минимальным числом побочных эффектов, безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами и приниматься 1 раз в сутки.
Эффективность и безопасность циталопрама при лечении пациентов с ПИД изучали в ходе рандомизированного плацебоконтролируемого исследования, выполненного двойным слепым методом. Значимое улучшение самочувствия было отмечено у пациентов, которые получали циталопрам от 10 до 40 мг ежедневно. Побочных эффектов было очень мало, все они отличались легкостью и преходящим характером. Хорошая переносимость циталопрама в лечении ПИД была отмечена профессором А.Б. Гехт и ее коллегами.
Наиболее селективным среди СИОЗС обладающим уникальным механизмом действия на переносчик серотонина является препарат эсциталопрам. В плацебоконтролируемом исследовании R.G. Robinson и его коллеги установили, что частота возникновения депрессии среди пациентов, получавших эсциталопрам в течение года после развития инсульта, была более чем в два раза ниже таковой при применении плацебо. Превосходство эсциталопрама над циталопрамом в отношении эффективности применения показано в ряде сравнительных исследований и подтверждено результатами анализа объединенной базы данных и мета-анализов. Значительный регресс депрессивных симптомов у больных инсультом отмечен и при применении других препаратов группы СИОЗС: флуоксетина, тразодона и пароксетина, милнаципрана.
Некоторые авторы считают целесообразным профилактически назначать антидепрессанты группы СИОЗС для предотвращения развития ПИД, особенно больным инсультом с депрессивными расстройствами в анамнезе. Таким образом, своевременная диагностика и применение адекватной терапии ПИД у пациентов, перенесших инсульт, являются важным прогностическим фактором для лучшего восстановления утраченных функций и социальной адаптации пациентов.
